El tratamiento científico y razonable se basa en una evaluación integral y objetiva de los pacientes diabéticos, especialmente de los de edad avanzada. Solo mediante una evaluación exhaustiva se puede lograr un tratamiento individualizado seguro y eficaz. Existen numerosos criterios para evaluar el estado de salud de los pacientes diabéticos de edad avanzada, los cuales se basan en la edad del paciente, la evolución de la diabetes, la presencia de complicaciones diabéticas u otras lesiones, la gravedad de las lesiones orgánicas, su capacidad de autocuidado, su nivel de inteligencia y educación, su situación económica, el apoyo familiar y social, etc. Con base en esto, se propone un plan de tratamiento individualizado adecuado para cada paciente.
Cabe señalar que, en el caso de cualquier paciente diabético de edad avanzada que acude al hospital, es necesario aclarar si padece diabetes desde hace muchos años, antes de llegar a la vejez, si se le diagnosticó diabetes en la vejez o si recientemente se le detectó hiperglucemia. glucemiaEn el primer caso, es más necesario realizar exámenes y evaluaciones de las complicaciones diabéticas, el control metabólico y el tratamiento farmacológico. Con base en esto, se clasifica y evalúa al paciente.
Pacientes sin complicaciones diabéticas evidentes ni comorbilidades y con buena capacidad de autocontrol.
Hasta la fecha, existen pocos estudios a largo plazo sobre personas mayores, especialmente mayores de 75 años, que demuestren los beneficios del control intensivo de la glucemia, la presión arterial y los lípidos en sangre. El consenso general es que los pacientes diabéticos de edad avanzada con una larga esperanza de vida, buenas funciones cognitivas y físicas, sin complicaciones diabéticas o con complicaciones leves, y sin comorbilidades con enfermedades de órganos importantes como el corazón, el cerebro y los riñones, especialmente aquellos con una gran disposición y capacidad para el autocuidado, pueden recibir tratamiento mediante la toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes, con objetivos terapéuticos y medidas de intervención similares a las de los pacientes diabéticos jóvenes, como el control de la hemoglobina glucosilada. &<7,5%, o incluso ≤7,0%, y controlando la glucemia en ayunas y la glucemia antes de acostarse a 5,0-7,2 mmol/L y 5,0-10,0 mmol/L.
Con la guía y ayuda del personal médico, estos pacientes adquieren mejores conocimientos y habilidades para el autocuidado, como el control de la dieta, la realización de actividades adecuadas y la práctica regular de medicamentos. glucemia El monitoreo permite analizar y ajustar adecuadamente los planes de tratamiento según los resultados de la monitorización de la glucosa en sangre, lo que se traduce en una mayor calidad de vida. La premisa es que no se produzca hipoglucemia, especialmente hipoglucemia grave.
La hipoglucemia grave se define como aquella que, una vez que se presenta, requiere ayuda externa para corregirla. Cuando los hábitos de vida del paciente cambian significativamente o su capacidad de autocontrol disminuye, el personal médico debe reevaluar sus conocimientos y habilidades de autocontrol, ajustar los objetivos del tratamiento según su estado y garantizar que este sea seguro y eficaz.
Pacientes con complicaciones diabéticas y deterioro funcional
Para pacientes diabéticos de edad avanzada con complicaciones diabéticas avanzadas, comorbilidades que acortan su esperanza de vida (como insuficiencia cardíaca o renal) o deterioro cognitivo o funcional grave, es razonable establecer objetivos de glucemia de menor intensidad, como controlar la hemoglobina glucosilada en <8,0%, glucosa en sangre en ayunas de 5,0 a 8,0 mmol/L y glucosa en sangre posprandial de 5,6 a 10,0 mmol/L.
Entre los factores que se tienen en cuenta para alcanzar los objetivos individualizados de glucemia se incluyen la esperanza de vida del paciente, el riesgo de hipoglucemia, las reacciones adversas a otros fármacos combinados, las lesiones vasculares existentes, la existencia de otras lesiones graves, la voluntad del paciente, el acceso a los recursos médicos y sanitarios y su situación económica.Para los pacientes que usan medicamentos hipoglucemiantes con riesgo de hipoglucemia, como insulina, sulfonilureas y glinidas, el límite inferior de azúcar en sangre no debe ser inferior a 5,0 mmol/L.
Dado que la aparición y el desarrollo de la enfermedad microvascular requieren mucho tiempo, en pacientes diagnosticados con diabetes después de los 75 u 80 años, si la glucemia en ayunas es mayormente inferior a 8,0 mmol/L y, en ocasiones, inferior a 10,0 mmol/L; y la glucemia posprandial es mayormente inferior a 11,0 mmol/L y, en ocasiones, inferior a 13,0 mmol/L, no es necesario adoptar un tratamiento hipoglucemiante activo, y especialmente no es recomendable añadir medicamentos que puedan provocar hipoglucemia fácilmente.
Según los deseos del paciente, se pueden añadir fármacos hipoglucemiantes que no provoquen hipoglucemia fácilmente y sean fáciles de tomar (como una pastilla o un comprimido al día). Es necesario recordarles a estos pacientes que no es recomendable controlar la glucemia de forma demasiado estricta ni aumentar el ejercicio físico sin control. La malnutrición es frecuente entre los pacientes diabéticos de edad avanzada. Las personas mayores malnutridas tienen mayor probabilidad de padecer enfermedades relacionadas y un peor pronóstico.
Por un lado, es necesario asegurar que estos pacientes no desarrollen hiperglucemia grave, la cual provoca síntomas evidentes y consecuencias adversas. Los pacientes con hiperglucemia grave pueden desarrollar complicaciones agudas de la diabetes, como deshidratación, cetoacidosis, coma hiperosmolar hiperglucémico, y las heridas existentes presentan dificultades para cicatrizar, además de ser difícil controlar las infecciones. Por otro lado, debemos asegurar que los pacientes no sufran hipoglucemia. Mediante una buena comunicación entre médicos y pacientes y un esfuerzo conjunto, podemos garantizar que el control de la glucemia de los pacientes se mantenga dentro de un rango seguro. Este objetivo es alcanzable.
Para los pacientes mayores con diabetes, el rango seguro de glucosa en sangre es de 5,0 a 10,0 mmol/L. En algunos casos, la glucosa después de las comidas puede alcanzar los 13,0 mmol/L. Por ello, los pacientes deben mantener sus hábitos de vida habituales, controlar su glucosa regularmente, mantener una comunicación fluida con el personal médico y ajustar sus planes de tratamiento cuando sea necesario. Actualmente, WeChat, las videollamadas, el correo electrónico, la información y otros servicios de consulta médica a distancia facilitan enormemente el acceso de los pacientes a la atención médica en línea.
Por ejemplo, nuestro centro de diabetes cuenta con una enfermera a tiempo completo dedicada a la comunicación con los pacientes. Si en algún momento el nivel de glucosa en sangre que el paciente se ha medido muestra un valor anormal, puede enviarnos un mensaje directamente a través de WeChat. Ofrecemos servicios oportunos y eficaces para garantizar que el control de su glucosa en sangre sea seguro y efectivo.
Pacientes vulnerables al final de la vida
En pacientes que reciben cuidados paliativos y cuidados al final de la vida, el objetivo principal debe ser evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática, reduciendo la carga del control de la glucemia y el dolor. Con el desarrollo de insuficiencia orgánica, la disminución de la ingesta de alimentos y la pérdida gradual de actividad, se reducirá o suspenderá la administración de algunos fármacos que controlan el metabolismo de la glucosa y los lípidos. En estos casos, no es necesario monitorizar la glucemia con frecuencia.
Evaluación integral de pacientes ancianos con diabetes desde múltiples dimensiones
La evaluación integral de pacientes ancianos con diabetes es compleja y no puede medirse simplemente con una sola regla.Por ejemplo, las guías de diagnóstico y tratamiento clasifican el nivel de salud de los pacientes mayores en bueno, moderado y malo, según si presentan comorbilidades o varias enfermedades crónicas además de la diabetes, y si tienen limitaciones en sus capacidades para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Estas guías se dividen en estándares de buen control, etapas de transición intermedias y estándares aceptables, según los diferentes objetivos de tratamiento de la hemoglobina glucosilada, la glucemia en ayunas y la glucemia posprandial, y las condiciones de adaptación de los pacientes. Las guías CDS estratifican el estado de salud de los pacientes mayores con diabetes en sano, con problemas de salud o moderadamente sano, con problemas de salud muy graves y con mala salud. Los estándares de diagnóstico y tratamiento clasifican a los pacientes mayores en tres categorías según las complicaciones diabéticas y su estado funcional.
En general, los pacientes con más complicaciones y comorbilidades de la diabetes presentan un estado más grave que aquellos con menos, pero esto no siempre es así. Si bien algunos pacientes tienen menos complicaciones y comorbilidades, sus lesiones son graves; algunos pacientes tienen una esperanza de vida corta pero en realidad viven mucho tiempo, mientras que otros tienen una larga esperanza de vida pero fallecen repentinamente. Por lo tanto, es importante considerar las condiciones individuales, analizarlas y discutirlas con médicos y pacientes, realizar una evaluación de salud objetiva y completa, y proponer un plan de tratamiento individualizado adecuado a cada paciente. Además, este plan es un proceso de ajuste dinámico, no estático.
El control de la glucemia es uno de los métodos de manejo más importantes tanto en el diagnóstico y tratamiento profesional de la diabetes como en el seguimiento diario de las personas diabéticas. En los últimos años, el sistema de monitorización continua de glucosa (MCG), que registra la concentración de glucosa en el líquido intersticial del tejido subcutáneo mediante un sensor de glucosa (también llamado sensor o sonda) para reflejar el nivel de glucosa en sangre, ha ganado cada vez más popularidad entre las personas con diabetes.
Gracias a la continua aplicación, desarrollo e iteración de la tecnología de monitorización dinámica de la glucosa en sangre, la adherencia al tratamiento en personas con diabetes ha mejorado notablemente. En particular, en comparación con el método tradicional de punción digital para medir la glucosa periférica, la monitorización dinámica de la glucosa abarca diversos indicadores de evaluación y permite preconfigurar alarmas por umbrales de hiperglucemia e hipoglucemia, lo que ha tenido una gran acogida entre las personas con diabetes.
Como método diario para el control de la glucemia, la monitorización dinámica se está convirtiendo en una herramienta indispensable para la mayoría de las personas con diabetes tipo 1, y también está siendo adoptada gradualmente por pacientes con diabetes tipo 2 y personas prediabéticas que controlan su glucemia. Si bien la monitorización dinámica facilita el control de la glucemia, también plantea nuevos problemas para las personas con diabetes.
Revisar constantemente aumenta la ansiedad.
Si bien cada vez más personas con diabetes utilizan dispositivos de monitorización continua de glucosa en sangre para el autocontrol de la enfermedad, también surgen problemas reportados por los pacientes en su uso cotidiano. En particular, las personas con diabetes tipo 1 que presentan grandes fluctuaciones de glucosa en sangre y los padres (cuidadores/tutores) de personas con diabetes que acaban de empezar a usar estos dispositivos suelen estar acostumbrados a realizar mediciones puntuales de glucosa. Se limitan a observar el valor de glucosa en sangre que muestra el dispositivo, junto con la flecha que indica el cambio, y actúan precipitadamente, aumentando la insulina o la ingesta de alimentos. Las frecuentes intervenciones para controlar la glucosa en sangre provocan que, al revisar el espectro de glucosa en sangre de un solo día y de varios días, se observen grandes picos y valles en las fluctuaciones.
También existen diabéticos con una larga evolución de la enfermedad. Gracias a la experiencia adquirida en el autocontrol, y con el fin de mantener estables sus niveles de glucosa en sangre a largo plazo, realizan un seguimiento continuo de la glucemia y ajustes frecuentes.
Cuando los padres de personas con diabetes comparten y supervisan las actividades a distancia, experimentan ansiedad y nerviosismo. No es de extrañar que muchos diabéticos y sus familias afirmen que ahora no pueden vivir sin esta herramienta. La dependencia psicológica excesiva e inadecuada ha provocado que el control de la glucemia no haya mejorado como se esperaba, y los resultados insatisfactorios obtenidos durante esta etapa han aumentado la frustración. Por lo tanto, las quejas persisten, y el costoso monitor de glucosa en sangre se ha convertido en una carga.
Analicemos, a través de varios casos reportados por diabéticos, si es científico y razonable que los diabéticos utilicen equipos de monitoreo dinámico de glucosa en sangre a diario.
Llevar un "electrocardiograma de glucosa en sangre"
Xiao Liu es diabético tipo 1 y lleva seis años utilizando terapia con bomba de insulina. Anteriormente, debido a su reticencia a pincharse el dedo para medir la glucemia, controlaba su nivel de azúcar en sangre principalmente mediante la intuición, lo que resultaba en un autocontrol irregular. Los resultados de la hemoglobina glucosilada, medida cada tres meses, se situaban mayoritariamente entre el 7,0 % y el 8,0 %, y ocasionalmente presentaba niveles altos o bajos de glucosa en sangre capilar.
Desde que usa un sensor dinámico de control de glucosa en sangre, puede verificar fácilmente su nivel de azúcar en sangre en cualquier momento. Cada vez que ve una flecha ascendente en la gráfica de glucosa, Xiao Liu se levanta y sube y baja las escaleras rápidamente. Si no le resulta conveniente moverse, se administra la insulina mediante la bomba. Por el contrario, cuando ve la flecha que indica una bajada de glucosa en la aplicación, añade dulces a su comida, lo que suele provocar un aumento de su nivel de azúcar en sangre. De esta manera, la gráfica de glucosa fluctúa enormemente cada día. Es realmente preocupante verla, y le inquieta no hacerlo. En palabras de Xiao Liu, simplemente lleva puesto un "electrocardiograma de glucosa en sangre".
La situación de Xiao Liu no es infrecuente entre los diabéticos. Las operaciones demasiado frecuentes no solo suponen un gasto innecesario de energía, sino que a menudo provocan problemas y dificultan el control adecuado de la glucemia.
Gráfico de glucosa en sangre de aspecto hermoso
Así pues, los diabéticos de larga evolución han acumulado mucha experiencia en el control de la glucemia. ¿Resultan hábiles al usar los nuevos dispositivos para el control de la glucosa? En la práctica, no siempre es así.
A menudo veo en grupos de WeChat a varios diabéticos que se consideran "dioses" y comparten sus dinámicas gráficas de glucemia. Una línea recta es muy agradable a la vista. Pero, ¿detrás de esa línea recta perfecta hay una vida realmente saludable que la respalde? Una vez, conversé sobre la vida diaria con varios diabéticos y sus padres. Me comentaron: "Cuando estoy sentado, trabajando, en clase o incluso usando el móvil, mi glucemia se mantiene estable durante unas horas, pero no esperaba que al salir del trabajo, de clase o al levantarme a hacer ejercicio, cambiara tan repentinamente. Si como algo, mi glucemia sube. Si me inyecto más insulina, vuelve a bajar". Por eso, algunos diabéticos prefieren no comer ni inyectarse insulina para mantener una gráfica de glucemia perfecta. Una vez oí a un médico explicar que los jóvenes con diabetes tipo 1 pueden usar bombas de insulina de forma flexible para mantener una gráfica de glucemia casi lineal durante todo el día.
El éxito es dinámico, el fracaso también lo es.
Cada vez más estudios clínicos han demostrado que la monitorización continua y dinámica de la glucemia ayuda a controlar el nivel de azúcar en sangre, especialmente la función de alarma de glucemia alta o baja que incorpora, indispensable para que los diabéticos tipo 1 logren un control seguro de la glucemia.Como se mencionó anteriormente, la gráfica de glucosa en sangre aparentemente perfecta, obtenida gracias a los equipos de monitorización dinámica, ¿mejora realmente la calidad de vida de los diabéticos o les perjudica más que les beneficia? Si es lo segundo, ¿cuál es la razón?
Los problemas con los que se ven envueltos los diabéticos en su uso diario reflejan que aún carecemos de una comprensión integral de los nuevos dispositivos médicos.
En los últimos años, las guías de diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1 y los médicos clínicos, tanto nacionales como internacionales, han instado a las personas con diabetes a prestar atención al indicador de tiempo en rango objetivo (TIR) de glucosa y a establecer un nivel de glucosa en sangre de 3,9 a 10,0 mmol/L como objetivo de control diario. Si bien este rango objetivo difiere del de las personas sin diabetes, es un rango de glucosa en sangre comúnmente utilizado en la práctica clínica.
Los programas de monitorización dinámica de la glucosa en sangre para uso personal que se han lanzado al mercado también utilizan este rango como un indicador importante. Una regulación adecuada de las fluctuaciones de la glucosa en sangre dentro de este rango es la norma y el objetivo de vida relativamente científica y saludable para las personas con diabetes tipo 1.
El autor ha propuesto reiteradamente que las personas con diabetes y sus familias sigan tres etapas para el control de la glucemia: «inicio, avance y sincronización». La primera etapa consiste en adquirir los conocimientos básicos sobre la prevención y el control de la diabetes, un punto de partida indispensable. La segunda etapa implica aprender sobre la prevención y el control de la diabetes, así como las prácticas para el control de la glucemia, estandarizando el manejo de la glucemia con la ayuda de nuevos dispositivos médicos y logrando así un cumplimiento integral con los distintos indicadores. La tercera etapa se centra en compartir experiencias sobre el control de la glucemia, brindar apoyo a otras personas con diabetes y avanzar de forma colaborativa.
Espero que los diabéticos tipo 1 puedan controlarse científicamente glucemia Con la ayuda de las nuevas tecnologías y los nuevos equipos, se puede lograr mayor libertad y felicidad.
