Cabe señalar que, para cualquier paciente diabético anciano que acuda al hospital, es necesario aclarar si el paciente padecía diabetes desde hacía muchos años antes de llegar a la vejez, o si se le diagnosticó diabetes después de llegar a la vejez o incluso si se le acaba de diagnosticar una diabetes. glucemia. Para el primer caso, es más necesario realizar exámenes y evaluaciones de las complicaciones diabéticas, el control metabólico y el tratamiento farmacológico. Sobre esta base, se clasifica y evalúa al paciente con mayor detalle.
Pacientes sin complicaciones diabéticas evidentes ni comorbilidades y con buena capacidad de autocontrol.
Hasta la fecha, existen pocos estudios a largo plazo sobre los ancianos, especialmente los mayores de 75 años, que demuestren los beneficios del control intensivo de la glucosa en sangre, la presión arterial y los lípidos en sangre. El consenso general es que para los pacientes diabéticos ancianos con una larga esperanza de vida, buenas funciones cognitivas y físicas, sin complicaciones diabéticas o con complicaciones leves, y sin comorbilidades con enfermedades de órganos importantes como el corazón, el cerebro y los riñones, especialmente aquellos que tienen una fuerte voluntad y capacidad de autocontrol, pueden ser tratados mediante la toma de decisiones conjunta entre médicos y pacientes, con objetivos de tratamiento y medidas de intervención similares a las de los pacientes diabéticos jóvenes, como el control de la hemoglobina glicosilada. <7,5%, o incluso ≤7,0%, y controlar el nivel de azúcar en sangre en ayunas y el nivel de azúcar en sangre antes de acostarse a 5,0-7,2 mmol/L y 5,0-10,0 mmol/L.
Con la guía y la ayuda del personal médico, estos pacientes tienen mejores conocimientos y habilidades de autogestión, como el control de la dieta, las actividades apropiadas y regulares. glucemia El monitoreo permite analizar y ajustar adecuadamente los planes de tratamiento según los resultados del control de la glucemia, lo que contribuye a una mayor calidad de vida. La premisa es que no se produce hipoglucemia, especialmente hipoglucemia grave.
La hipoglucemia grave se define como aquella que, una vez que se presenta, requiere la ayuda de otras personas para corregirla. Cuando los hábitos de vida del paciente cambian significativamente o su capacidad de autocontrol disminuye, el personal médico debe reevaluar sus conocimientos y habilidades de autocontrol, ajustar los objetivos del tratamiento según su condición y garantizar que este sea seguro y eficaz.
Pacientes con complicaciones diabéticas y deterioro funcional.
Para pacientes diabéticos ancianos con complicaciones diabéticas avanzadas, comorbilidades que acortan su esperanza de vida (como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal) o deterioro cognitivo o funcional grave, es razonable establecer objetivos de glucosa en sangre de menor intensidad, como controlar la hemoglobina glicosilada en <8,0%, glucemia en ayunas de 5,0-8,0 mmol/L y glucemia posprandial de 5,6-10,0 mmol/L.
Entre los factores que se tienen en cuenta para alcanzar los objetivos individualizados de glucemia se incluyen la esperanza de vida del paciente, el riesgo de hipoglucemia, las reacciones adversas de otros medicamentos combinados, las lesiones vasculares preexistentes, la existencia de otras lesiones graves, la voluntad del paciente, la accesibilidad a los recursos médicos y sanitarios y su situación económica.En pacientes que utilizan fármacos hipoglucemiantes con riesgo de hipoglucemia, como insulina, sulfonilureas y glinidas, el límite inferior de glucosa en sangre no debe ser inferior a 5,0 mmol/L.
Dado que la aparición y el desarrollo de la enfermedad microvascular requieren mucho tiempo, para los pacientes diagnosticados con diabetes después de los 75 a 80 años, si el nivel de glucosa en sangre en ayunas es mayormente inferior a 8,0 mmol/L, y a veces inferior a 10,0 mmol/L; y el nivel de glucosa en sangre posprandial es mayormente inferior a 11,0 mmol/L, y a veces inferior a 13,0 mmol/L, no es necesario adoptar un tratamiento hipoglucemiante activo, y especialmente no es aconsejable añadir medicamentos que puedan provocar hipoglucemia fácilmente.
Según los deseos del paciente, se pueden añadir medicamentos hipoglucemiantes que no provoquen hipoglucemia fácilmente y sean fáciles de tomar (como una pastilla o un comprimido al día). Es necesario recordar a estos pacientes que no es recomendable controlar la glucemia de forma demasiado estricta ni aumentar el ejercicio físico indiscriminadamente. La desnutrición es frecuente entre los pacientes diabéticos de edad avanzada. Las personas mayores desnutridas tienen mayor probabilidad de padecer enfermedades relacionadas y presentan un peor pronóstico.
Por un lado, es necesario asegurar que estos pacientes no desarrollen hiperglucemia grave, la cual provoca síntomas evidentes y consecuencias adversas. Los pacientes con hiperglucemia grave pueden desarrollar complicaciones agudas de la diabetes, como deshidratación, cetoacidosis, coma hiperglucémico hiperosmolar, y las heridas existentes pueden cicatrizar con dificultad, además de que las infecciones son difíciles de controlar. Por otro lado, debemos asegurar que los pacientes no sufran hipoglucemia. Mediante una buena comunicación entre médicos y pacientes y un esfuerzo conjunto, podemos garantizar que el control de la glucemia de los pacientes se mantenga dentro de un rango seguro. Este objetivo es alcanzable.
Para pacientes ancianos con diabetes, el rango seguro de glucosa en sangre es de 5,0 a 10,0 mmol/L. En algunos casos, la glucosa en sangre después de las comidas puede alcanzar los 13,0 mmol/L. Por ello, los pacientes deben mantener hábitos de vida regulares, controlar su glucosa en sangre periódicamente, mantener una comunicación fluida con el personal médico y ajustar sus planes de tratamiento cuando sea necesario. Actualmente, servicios como WeChat, videollamadas, correo electrónico e información, entre otros, facilitan enormemente la consulta médica en línea.
Por ejemplo, nuestro centro de diabetes cuenta con una enfermera a tiempo completo encargada de la comunicación con los pacientes. Si en algún momento el nivel de glucosa en sangre que el paciente se mide a sí mismo muestra un valor particularmente anormal, puede enviarnos un mensaje directamente a través de WeChat. Brindamos servicios oportunos y eficaces para garantizar que el nivel de glucosa en sangre del paciente sea seguro y adecuado.
Pacientes vulnerables al final de la vida
Para los pacientes que reciben cuidados paliativos y de hospicio, el objetivo principal debe ser evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática, a la vez que se reduce la carga del control de la glucemia y el dolor. Con el desarrollo de insuficiencia orgánica, la disminución de la ingesta de alimentos y la pérdida gradual de actividad, algunos fármacos que controlan el metabolismo de la glucosa y los lípidos se reducirán o suspenderán. En estos casos, no es necesario monitorizar la glucemia con frecuencia.
Evaluación integral de pacientes ancianos con diabetes desde múltiples dimensiones.
La evaluación integral de los pacientes ancianos con diabetes es compleja y no puede medirse simplemente con una sola regla.Por ejemplo, las guías de diagnóstico y tratamiento dividen el nivel de salud de los pacientes ancianos en bueno, moderado y malo, que se juzgan por si los pacientes tienen comorbilidades o varias enfermedades crónicas además de la diabetes y si los pacientes tienen capacidad de vida diaria deteriorada y actividades instrumentales de la vida diaria; las guías de diagnóstico y tratamiento se dividen en estándares de buen control, etapas de transición intermedias y estándares aceptables según los diferentes objetivos de tratamiento de la hemoglobina glicosilada, el azúcar en sangre en ayunas y el azúcar en sangre posprandial y las condiciones para adaptarse a los pacientes; las guías CDS estratifican el estado de salud de los pacientes ancianos con diabetes en sano, complejo o moderadamente sano, muy complejo y mal estado de salud; los estándares de diagnóstico y tratamiento dividen a los pacientes ancianos en tres categorías según las complicaciones diabéticas y las condiciones funcionales.
En general, los pacientes con más complicaciones y comorbilidades de la diabetes se encuentran en una situación más grave que aquellos con menos, pero esto no siempre es así. Si bien algunos pacientes presentan menos complicaciones y comorbilidades, sus lesiones son graves; algunos tienen una esperanza de vida corta, pero viven muchos años, mientras que otros tienen una esperanza de vida larga, pero fallecen repentinamente. Por lo tanto, es importante considerar las condiciones individuales, analizar y discutir cada caso con médicos y pacientes, realizar una evaluación de salud objetiva e integral y proponer un plan de tratamiento individualizado adecuado para cada paciente. Además, este plan es un proceso de ajuste dinámico, no fijo.
El control de la glucemia es uno de los métodos de manejo más importantes tanto para el diagnóstico y tratamiento profesional de la diabetes como para el seguimiento diario de los diabéticos. En los últimos años, el sistema de monitorización continua de glucosa, que registra la concentración de glucosa en el líquido intersticial del tejido subcutáneo mediante un sensor de glucosa (conocido comúnmente como sensor o sonda) para reflejar el nivel de glucemia, ha ganado cada vez más popularidad entre los diabéticos.
Gracias a la continua aplicación, desarrollo y mejora de la tecnología de monitorización dinámica de la glucemia, el cumplimiento del tratamiento por parte de los diabéticos ha mejorado notablemente. En particular, en comparación con la anterior medición de la glucemia periférica mediante punción digital, la tecnología de monitorización dinámica abarca diversos indicadores de evaluación y permite preestablecer alarmas de umbral alto/bajo de glucemia, lo que ha tenido gran acogida entre los diabéticos.
Como método diario para el control de la glucemia, la monitorización dinámica se está convirtiendo en una herramienta indispensable para la mayoría de las personas con diabetes tipo 1, y también está siendo adoptada gradualmente por pacientes con diabetes tipo 2 y prediabéticos que prestan atención a sus niveles de glucosa. Si bien la monitorización dinámica facilita el control de la glucemia, también plantea muchos problemas nuevos para las personas con diabetes.
Revisar con frecuencia aumenta la ansiedad.
Si bien cada vez más diabéticos utilizan dispositivos de monitorización dinámica de glucosa en sangre como herramienta para el autocontrol de la diabetes, también surgen problemas reportados por los pacientes en su uso en la vida real. En particular, los diabéticos tipo 1 con grandes fluctuaciones de glucosa en sangre y los padres (cuidadores/tutores) de diabéticos que recién comienzan a usar estos dispositivos suelen estar acostumbrados a la idea de realizar pruebas puntuales de glucosa en sangre. Solo observan el valor de glucosa en sangre en tiempo real que muestra el dispositivo, junto con la flecha que indica el cambio de glucosa, y toman medidas apresuradas para aumentar la insulina o comer. Son frecuentes las diversas intervenciones para controlar la glucosa en sangre, por lo que, al revisar el espectro de glucosa en sangre de un solo día y de varios días, se puede observar que las fluctuaciones de glucosa en sangre muestran grandes picos y valles.
También existen diabéticos con una larga evolución de la enfermedad. Gracias a la experiencia acumulada en la autorregulación, para mantener un nivel de glucosa en sangre estable a largo plazo, también realizan un seguimiento dinámico de la glucemia y ajustes frecuentes.
Cuando los padres de diabéticos comparten y supervisan a distancia, experimentan ansiedad y nerviosismo. No es de extrañar que muchos diabéticos y sus familias afirmen que ahora no pueden vivir sin esta dinámica. La dependencia psicológica excesiva e inapropiada ha provocado que el control de la glucemia no haya mejorado como se esperaba, y los resultados insatisfactorios obtenidos durante la evaluación han incrementado la frustración psicológica. Por lo tanto, las quejas persisten y parece que el costoso dispositivo de monitorización de la glucemia se ha convertido en una carga.
Analicemos si es científico y razonable que los diabéticos utilicen equipos de monitorización dinámica de la glucosa en sangre a diario, a través de varios casos reportados por personas con diabetes.
Llevar un "electrocardiograma de glucosa en sangre"
Xiao Liu es un diabético tipo 1 que lleva seis años utilizando una bomba de insulina. Anteriormente, debido a su reticencia a pincharse el dedo para medir su nivel de glucosa en sangre, solía controlarlo mediante la palpación, lo que resultaba en un autocontrol irregular. Los resultados de la hemoglobina glicosilada, medidos cada tres meses, se situaban generalmente entre el 7,0 % y el 8,0 %, y ocasionalmente la glucemia medida en la yema del dedo también presentaba valores altos y bajos.
Desde que usa un sensor de monitorización dinámica de glucosa en sangre, puede controlar su nivel de azúcar en sangre fácilmente en cualquier momento. Cada vez que ve una flecha ascendente en la gráfica de glucosa, Xiao Liu se levanta y sube y baja las escaleras rápidamente. Si no le es posible moverse, saca la bomba de insulina y se inyecta la solución; por el contrario, cuando ve una flecha que indica una bajada de glucosa en la aplicación, añade dulces a su comida, lo que suele provocar un aumento de la glucosa. De esta forma, la gráfica de la tendencia de glucosa fluctúa enormemente cada día. Resulta realmente preocupante mirarla, y a la vez inquietante no hacerlo. En palabras de Xiao Liu, simplemente lleva puesto un "electrocardiograma de glucosa".
La situación de Xiao Liu no es infrecuente entre los diabéticos. Las operaciones demasiado frecuentes no solo suponen un gasto de energía, sino que a menudo provocan problemas y dificultan el control satisfactorio del nivel de azúcar en sangre.
Gráfico de glucosa en sangre de aspecto atractivo
Así pues, los diabéticos de larga evolución han acumulado mucha experiencia en el control de la glucemia. ¿Les resulta útil el uso de nuevos equipos para el control de la glucemia? La realidad es que no siempre es así.
A menudo veo a varios diabéticos "ideales" en grupos de WeChat compartiendo sus gráficos de monitorización dinámica. Una línea recta es muy agradable a la vista. Pero detrás de esa hermosa línea recta, ¿hay una vida realmente sana que la sustente? Una vez, hablé sobre la vida diaria con varios diabéticos y sus padres. Dijeron: Cuando están sentados o trabajando, asistiendo a clases o incluso jugando con el móvil, el azúcar en sangre se mantiene estable durante unas horas, pero no esperaban que después de salir del trabajo, de clase o de levantarse para moverse, el azúcar en sangre cambie instantáneamente. Comen algo y el azúcar en sangre sube. Se inyectan más insulina y el azúcar en sangre vuelve a bajar. Por lo tanto, algunos diabéticos prefieren no comer ni inyectarse insulina para mantener un gráfico de azúcar en sangre bonito. Una vez oí a un médico explicar que un joven diabético tipo 1 puede usar bombas de insulina de forma flexible para ajustar un gráfico de azúcar en sangre casi recto durante todo el día.
El éxito es dinámico, el fracaso también lo es.
Cada vez más estudios clínicos han demostrado que la monitorización continua y dinámica del nivel de azúcar en sangre ayuda a controlar la glucemia, especialmente la función de alarma por niveles altos o bajos de azúcar en sangre, que es indispensable para que los diabéticos tipo 1 logren un control seguro de la glucemia.Como se mencionó anteriormente, la gráfica de glucosa en sangre aparentemente perfecta, obtenida gracias a los equipos de monitorización dinámica, si se examina con detenimiento, ¿mejora la calidad de vida de los diabéticos o resulta más perjudicial que beneficiosa? Si es esto último, ¿cuál es la razón?
Los problemas a los que se enfrentan los diabéticos en su uso diario reflejan que todavía carecemos de una comprensión integral de los nuevos dispositivos médicos.
En los últimos años, las "Guías para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1" y los médicos clínicos, tanto nacionales como internacionales, han recordado a los diabéticos la importancia de mantener la glucosa dentro del rango objetivo (TIR) y de establecer un nivel de glucosa en sangre de 3,9 a 10,0 mmol/L como objetivo de control diario. Si bien este rango objetivo difiere del de las personas sanas, es un rango comúnmente utilizado en la práctica clínica.
Los programas de monitorización dinámica de la glucemia para uso personal que se han lanzado al mercado también utilizan este rango como un indicador importante. Mantener un control adecuado de las fluctuaciones de la glucemia dentro de este rango es una práctica relativamente científica y saludable, y un objetivo fundamental para las personas con diabetes tipo 1.
El autor ha propuesto repetidamente que los diabéticos y sus familias sigan las tres etapas de "punto de partida, avanzado y sincronización" para controlar la glucemia. La primera etapa consiste en aprender los conocimientos básicos sobre la prevención y el control de la diabetes, un punto de partida indispensable e importante. La segunda etapa implica adquirir conocimientos sobre la prevención y el control de la diabetes, así como prácticas para el control de la glucemia, estandarizar el manejo de la glucemia con la ayuda de nuevos equipos médicos y lograr un cumplimiento integral de los indicadores. La tercera etapa consiste en compartir experiencias sobre el control de la glucemia, ayudar a otros diabéticos y progresar de forma colaborativa.
Espero que los diabéticos tipo 1 puedan controlar científicamente su diabetes. glucemia Con la ayuda de nuevas tecnologías y nuevos equipos, lograremos mayor libertad y felicidad.
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