【中医】学习经验（38）半夏泻心汤

我整理的笔记主要依据中医药大学教材《方剂》，以及一些我认为不错的方剂。所有方剂均来自我的个人经验，分析方法主要基于六经和脏腑理论。我并非专业医务人员，学习医学纯属爱好，因此文中如有错误，敬请谅解。

(38)半夏泻心汤

[来源]《发热性疾病论》

【类别】冷热调和剂

【配料】半夏洗净半升（12克），黄芩、干姜、人参各3两（各9克），黄连1两（3克），碎枣12颗（4块），烤甘草3两（9克）

【用法】七味药，六升药材加一桶水煮沸，沥干水分，再煎炸，取三升药材，取一升温药，一日三次服用（现代用法：水煎）。

【主治】调理寒热，散瘀消肿。

此方适应症的病机十分复杂，寒热交错，虚实并存，导致中焦失调、上亢异常，但主要表现为湿热内陷。此方可视为不加柴胡的小柴胡汤，加黄连，以干姜代替生姜。

《半夏泻心汤》在《热病论》中仅有第149条记载：若患伤寒五六日，呕吐发热，则有柴胡汤的症状。虽已如此，但并非不宜，需蒸煮振吐，发汗可缓解。若心胀痛，乃胸结，以大仙熊汤为主治；若心胀不痛，乃胸结，柴胡不宜，半夏泻心汤则宜治。

本文可分为两段。从“五六天的伤寒”到“退烧出汗”是第一段，其余部分是第二段。

首先解释紧接前文（第148条）的第二段。前文谈到“心满”，此处进行辨证。若心满而硬，乃是水热交缠所致的胸疾，适宜服用大仙熊汤。心满而不痛，乃是桀骜证。“桀骜”出自《易经·无》，上卦为乾，下卦为坤，卦象上下受阻，属凶卦。桀骜证是上下受阻之证，其病机为脾虚，内生浊阴（湿邪），致使气滞于中焦（热郁）。

我们先来说说第一段，我不知道它是从哪里插入到这里的。这里我们也解释一下：少阳病可有呕吐，也可无呕吐。如果只是单纯呕吐，是小半夏汤的证型；如果呕吐伴头痛，是吴茱萸汤的证型；只有呕吐发热才是确诊的少阳病。

病人患的是少阳病，适合用调和法，而非攻克法。虽然医生用了调和法，病人少阳病的症状依然存在，说明邪气尚未完全侵入体内，小柴胡汤仍可使用。但因为攻克伤及了部分正气，病人会颤抖出汗，这其实是一种眩晕反应。

接下来，我们来谈谈膨胀的原理。五脏六腑中，肾、脾、肝主升，肺、胆、胃主降。其中，脾胃位于中宫，是升降的枢纽。若脾胃升降失常，则整体气运行亦会紊乱。半夏泻心汤的证型即指脾胃升降失常，清阳不能升，浊阴不能降，或滞于三焦，或滞于原膜，或滞于腹腔上层，此乃腹胀证。胀满与实胀的机质略有相同，但部位不同。胀满在腹部，而实胀在心下；胀满可见，而实胀不可见。腹胀是一种主观症状，感觉上腹部有异物阻塞，但用手按压时，感觉湿润而不硬。脾胃升降异常的原因有很多，半夏泻心汤的证型是由于湿热阻滞所致。

我个人对这份证书有一个大致的描述：

阻塞邪气，如同蹲在箱子里，会阻碍清阳上行、浊阴下行，导致气血运行受阻。干姜性辛温，温脾温阳，有助于清气。黄连入心，黄芩入肺，二者性味苦寒，燥湿燥热，有助于化浊。黄连主小肠，黄芩主大肠，二者清肠湿热，有助于止息。可配以红枣健肠，并备以甘草。若气血运行停滞，浊气便会在胃中生成，此时可用甘草解毒。半夏解结降逆，人参健中补气，使正道来去自如，上下沟通畅通，恶人自会解脱。

若胃中积聚水邪，逆之则呕吐，逆之则肠鸣。因此，加姜的江牛三水又称姜泻心汤。若胃中浊毒气强盛，则上蚀口，下蚀二阴，上下皆病，治之应居中，故用甘草解毒，亦称甘草泻心汤。

关于“狐狸迷奸病”的起源，目前尚无可靠的依据，但有两种民间传说可以参考。传说中，肛门内寄生着一种寄生虫，会导致肛门和尿道溃疡。此外，古人认为狐狸是妓女，雄狐经常化身为人与人类女性交合，吸取她们的精气，败坏她们的贞洁，也会导致女性阴道口溃疡。许多医学典籍中都记载着“口上溃疡为迷奸，二阴下溃疡为狐狸”，我无法准确定义，所以就以此说法作为参考吧。

此外，许多医师认为寒热性质相反，二者不可能“相互作用”。我个人的理解是，寒是虚寒，脾虚寒生湿；热是表热，即瘀热；因此，苦寒药用于清热，温药用于祛湿。使用黄芩和黄连代替其他药物的目的是因为二黄具有清热利湿的功效。

从六经辨证的角度来看，此方证型的分类并不容易。既有阳明病，也有太阴病；既有少阳病，也有厥阴病，介于黑白之间，属于灰色地带。我个人认为它介于少阳病和厥阴病之间。临床上需要仔细鉴别。虚寒者可归为厥阴病，实热者可归为少阳病。有的医生认为上热下寒是厥阴病，有的则过于执着。的确，厥阴病多为上热下寒，但并非所有厥阴病都是厥阴病，实际上，它是继发于此病的。证型本身既有寒热，也有虚实，只要能解决脾胃降运行失常的问题，名不副实者便可得救。

除了脾胃病变外，还有一些是由于其他脏腑功能失调导致的升降异常，进而影响中焦。例如，外邪引起的升降异常，治疗方法应是祛风解毒，从肺部入手；若是肾不利于气化，治疗方法应是温阳化气，从肾部入手。只有充分了解升降异常的机制，才能确定是否存在差异。