Si los pacientes diabéticos presentan hiperglucemia prolongada, siguen siendo propensos a sufrir complicaciones relacionadas con la diabetes, incluso si sus niveles de glucosa en sangre disminuyen. La hiperglucemia sostenida es la causa principal del desarrollo de complicaciones diabéticas. ¿Por qué se producen complicaciones después de que la glucosa en sangre disminuye? ¿Se debe a que la hiperglucemia persiste? Otro fenómeno interesante es que, cuando la glucosa en sangre de los pacientes diabéticos baja a un nivel inferior, incluso después de que la glucosa repunte, los efectos terapéuticos de la reducción de la glucosa en sangre continúan. ¿Por qué ocurre esto? Parece que no es solo la hiperglucemia la que persiste. De hecho, existe otro factor clave: la "memoria metabólica", también conocida como "efecto glucémico persistente".
El efecto de "memoria metabólica" es el nexo entre la diabetes y sus complicaciones, lo que plantea nuevos retos para el control de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2. A primera vista, Xiaonuo y sus amigos se alarmaron mucho con el contenido del artículo anterior. Sin embargo, si leemos con atención lo que sigue, veremos que hay un futuro prometedor, ¡y que los esfuerzos por reducir la glucemia no serán en vano! Invitamos a todos a compartir sus opiniones y puntos de vista. ¿Por qué surgió este fenómeno? Numerosos investigadores han estudiado el mecanismo del efecto de "memoria metabólica": en el año 2000, investigadores italianos propusieron la "teoría del mecanismo unificado", señalando que el estrés oxidativo inducido por la hiperglucemia es un factor común en la patogénesis de las complicaciones vasculares diabéticas, la disfunción de las células β y la resistencia a la insulina. Ceriell propuso la teoría de la "memoria metabólica" y consideró que el estrés oxidativo es un vínculo central entre los diversos factores relacionados con la "memoria metabólica". El estrés oxidativo puede estar involucrado en la vía del poliol, la formación de productos finales de glicación (AGE), la activación de la vía de la proteína quinasa C (PKC), la vía de la hexosamina, la expresión genética y otras vías que en última instancia conducen a la disfunción endotelial vascular.
Hasta la fecha, esta teoría sigue siendo la hipótesis mecanicista más conocida en el estudio del mecanismo de la "memoria metabólica", y su alcance se ha ampliado continuamente gracias a nuevos descubrimientos, a la vez que los mecanismos implicados se han vuelto cada vez más complejos. Estudio DCCT: Este estudio incluyó a 1441 pacientes con diabetes tipo 1, asignados aleatoriamente a recibir tratamiento intensivo o convencional, con un seguimiento promedio de 6,5 años. Tras la finalización del estudio, y con el fin de continuar investigando el impacto a largo plazo del tratamiento intensivo, especialmente su efecto sobre las complicaciones de la diabetes, se llevó a cabo el estudio observacional EDIC. En el estudio DCCT, el tratamiento de los pacientes del grupo de tratamiento intensivo se mantuvo sin cambios, mientras que los pacientes del grupo de tratamiento convencional pasaron a un plan de tratamiento intensivo y continuaron siendo seguidos durante 10 años. Durante la fase EDIC, la diferencia en la hemoglobina glucosilada (HbA1c) (7% frente a 9%) entre los dos grupos de tratamiento desapareció gradualmente, estabilizándose finalmente en torno al 8%. Sin embargo, el riesgo de complicaciones diabéticas en el grupo de tratamiento intensivo fue significativamente menor que en el grupo de tratamiento convencional (el riesgo de enfermedad de la retina se reduce en un 70%, el riesgo de nefropatía diabética se reduce entre un 53% y un 86%, y el riesgo de neuropatía se reduce en un 31%).
Este fenómeno se denomina efecto de «memoria metabólica» y sus efectos perduran durante al menos 10 años. Además, el efecto de «memoria metabólica» también se observa en la enfermedad macrovascular. En el estudio EDIC, el riesgo de eventos cardiovasculares concomitantes se redujo en un 58 % en el grupo de tratamiento intensivo. Estudio UKPDS: El Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) incluyó a un total de 4209 pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2, que fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: tratamiento intensivo y tratamiento convencional. Algunos pacientes con sobrepeso u obesidad recibieron tratamiento intensivo con metformina.Tras 20 años de tratamiento, se observó que, en comparación con el tratamiento convencional, el tratamiento intensivo mejoraba significativamente las complicaciones microvasculares (reducción del riesgo de retinopatía en un 68 % y del riesgo de proteinuria en un 74 %) y macrovasculares (reducción de la HbA1c en un 1 %, lo que se traducía en una disminución del riesgo de infarto de miocardio del 14 %, de accidente cerebrovascular del 12 %, de insuficiencia cardíaca del 16 % y de todos los eventos adversos relacionados con la diabetes del 21 %). Tras este periodo de tratamiento de 20 años, se realizó un seguimiento adicional de 10 años. La diferencia en la HbA1c basal entre los grupos de tratamiento intensivo y convencional (7,9 % frente a 8,5 %) desapareció tras un año de seguimiento. Después de eso, los niveles de HbA1c fueron similares entre los dos grupos, pero después de 10 años de seguimiento, en comparación con el grupo de tratamiento convencional, los pacientes del grupo de tratamiento intensivo tuvieron un riesgo un 9% menor de eventos relacionados con la diabetes, un riesgo un 24% menor de enfermedad microvascular, un riesgo un 15% menor de infarto de miocardio y un riesgo un 13% menor de muerte por todas las causas.
Estudio VADT: El Estudio de Diabetes en Veteranos (VADT) incluyó a 1791 pacientes con diabetes tipo 2, quienes fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento intensivo o convencional durante 5,6 años. Tras 3 años de seguimiento, la diferencia en los niveles de HbA1c entre los grupos de tratamiento intensivo y convencional disminuyó del 1,5 % al 0,2 %-0,3 %. Tras observar los resultados de los datos después de 9,8 años, el riesgo del primer evento cardiovascular mayor en el grupo de tratamiento intensivo se redujo significativamente (8,6 eventos vasculares mayores menos por cada 1000 pacientes-año, y la razón de riesgo de exposición se redujo en un 17%). Tanto el estudio UKPDS como el VADT han demostrado la existencia del efecto de "memoria metabólica", lo que también prueba que el tratamiento intensivo para reducir la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 puede disminuir el riesgo de complicaciones y brindar beneficios a largo plazo. La respuesta clínica mediante un control glucémico temprano y estricto puede inhibir eficazmente el efecto de "memoria metabólica" y retrasar la aparición y el desarrollo de complicaciones de la diabetes. En experimentos con animales, algunos investigadores compararon el establecimiento de un modelo de diabetes con la ausencia de tratamiento y observaron los efectos del tratamiento intensivo inmediato y el tratamiento iniciado dos años y medio después sobre la retinopatía diabética. Los resultados mostraron que en los animales que recibieron tratamiento intensivo inmediato se suprimió la retinopatía, mientras que en los animales no tratados se desarrollaron aneurismas capilares retinianos y otros daños vasculares. Estos animales no desarrollaron retinopatía durante los 2,5 años sin tratamiento. Aun así, los animales que fueron sometidos a un tratamiento intensivo durante 2,5 años desarrollaron retinopatía.
Estos resultados indican que la intervención y el tratamiento tempranos pueden modificar el estado metabólico y prevenir los efectos adversos causados por la «memoria metabólica». Por el contrario, si el tratamiento tardío se ve afectado por la «memoria metabólica», no podrá revertir los resultados adversos. Las «Guías chinas para la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2» recomiendan claramente: cuando la combinación de varios hipoglucemiantes orales no logra controlar la glucemia, se debe iniciar de inmediato el tratamiento con insulina para evitar los efectos adversos derivados de la hiperglucemia prolongada.
El tratamiento intensivo precoz de pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada puede inducir la remisión a largo plazo de la enfermedad. Al cabo de un año de tratamiento intensivo, el porcentaje de pacientes que logran controlar su glucemia únicamente con cambios en el estilo de vida alcanza entre el 45 % y el 51 %. Asimismo, estos pacientes experimentan una mejora significativa en la función de las células beta. La insulinoterapia intensiva conlleva beneficios a largo plazo, contribuyendo a reducir el riesgo de complicaciones diabéticas. En definitiva, el estrés oxidativo provocado por la hiperglucemia desencadena un efecto de «memoria metabólica».Evitar la exposición prolongada a niveles elevados de glucosa en sangre puede inhibir el efecto de «memoria metabólica» y reducir la aparición y el desarrollo de complicaciones diabéticas. El tratamiento precoz y oportuno con insulina puede mejorar la función de las células β, retrasar la progresión de la diabetes, reducir la aparición de complicaciones y ofrece una mejor relación coste-beneficio.
