近期，一位患有10年糖尿病史的老年女性患者，尽管服用多种口服降糖药，血糖控制仍不理想。她主诉持续口渴、乏力、不明原因的体重下降和全身不适。其空腹血糖水平约为17 mmol/L，餐后血糖为28 mmol/L。此外，其糖化血红蛋白A1c为13.4%，提示存在多种慢性并发症，因此入院治疗。
住院期间，她接受了“三短一长”的胰岛素治疗方案，即每餐前注射门冬胰岛素，睡前注射甘精胰岛素。在此治疗方案下，她的血糖水平开始稳步下降，同时精神状态和体力也有所改善，空腹血糖和餐后血糖也得到了有效控制。经过三天的密切监测和血糖水平稳定后，她出院了。
然而，出院不到一周，患者就因严重高血糖再次入院。在诊所，她的随机血糖飙升至30mmol/L，口渴、疲乏和不适等症状再次出现。主治医生仔细询问了她，以确定复发的原因——是否是感染或其他应激因素、饮食过量、缺乏运动、停用正在服用的口服降糖药、胰岛素剂量不足或漏服、储存温度不当导致胰岛素效力降低，或是使用了糖皮质激素。患者排除了所有这些可能性。再次入院后，医生重新采用了“三短一长”的胰岛素治疗方案，迅速将她的血糖水平恢复到可控范围内。
医生对患者血糖突然飙升的原因感到困惑不解。他们与患者一起仔细检查了治疗的每一个环节，最终发现问题出在胰岛素注射过程中。在“剂量选择”阶段之前，患者都正确地完成了所有步骤，包括连接针头、调整胰岛素药筒和启动胰岛素笔。然而，在关键的剂量选择器拉出并旋转以设置所需胰岛素剂量（如图 8 所示）时，患者无意中将已拧出的按钮转回了原来的位置，导致剂量指示器归零。因此，实际上并没有注射胰岛素，从而导致血糖急剧升高。
在临床实践中，医护人员经常会遇到各种意想不到的问题和复杂情况。尽管医护人员会为每位胰岛素注射患者提供详尽的步骤指导，直至其熟练掌握，但患者在独立注射时仍偶尔会遇到困难。因此，医护人员必须保持耐心和细致，给予患者充足的练习机会，直至熟练掌握注射技巧。此外，还必须教育患者定期监测血糖水平，并在出现无法解释的波动时及时告知医护人员。否则，可能导致胰岛素剂量不足或过量，从而造成不可逆转的健康后果，严重时甚至危及生命。