Инсулин: использовать или не использовать?

Многие пациенты с диабетом считают, что снижение функции островков поджелудочной железы — неизлечимое проклятие. На самом деле, многочисленные отечественные и зарубежные исследования и данные показывают, что темпы снижения функции островков поджелудочной железы можно замедлить или даже обратить вспять.

Научный образ жизни может замедлить темпы снижения функции островков поджелудочной железы. В 1986 году профессор Пань Сяожэнь из Китайско-японской больницы дружбы в Дацине, провинция Хэйлунцзян, совместно с более чем 50 медицинскими бригадами провел исследование профилактики диабета с использованием трех стратегий: диеты, физических упражнений и диеты в сочетании с физическими упражнениями. Результаты показали, что эти три метода могут значительно снизить заболеваемость диабетом. Это косвенно подтвердило, что научный образ жизни может улучшить инсулин резистентность и замедляют темпы снижения функции островков.

На сегодняшний день исследование профилактики диабета в Дацине продолжается уже более 30 лет. Профессор Пань Сяожэнь скончался, но профессор Ли Гуанвэй продолжает вести наблюдение за пациентами тех лет. Было установлено, что заболеваемость диабетом и его осложнениями среди тех, кто строго контролировал свой образ жизни в то время, по-прежнему ниже, чем среди населения, не соблюдавшего эти правила.

В 2014 году в Великобритании было завершено двухлетнее рандомизированное контролируемое исследование с участием 306 пациентов с диабетом без осложнений, разделенных на группу интенсивного лечения и контрольную группу. Участники первой группы строго контролировали свой рацион питания, ежедневно потребляя от 1/2 до 1/3 от нормы, и проходили 15 000 шагов в день; контрольная группа придерживалась традиционной диеты и режима физических упражнений. Результаты исследования показали, что участники группы интенсивного лечения похудели, а функция островков поджелудочной железы восстановилась; в контрольной группе функция островков поджелудочной железы снизилась, а вес увеличился.

Профессор Вэн Цзяньпин из Первой аффилированной больницы Китайского университета науки и технологий предположил, что раннее интенсивное лечение диабета 2 типа с помощью инсулиновой помпы может позволить островковым В-клеткам восстановиться в определенной степени и даже облегчить течение диабета.

Помимо строгих клинических испытаний в стране и за рубежом, почти все эндокринологи в своей клинической работе сталкивались со случаями, когда пациенты с диабетом или ожирением, страдающие диабетом, которых они лечили, могли контролировать уровень сахара в крови без лекарств в течение месяцев или лет после строгого контроля сахара в крови, соблюдения разумной диеты и физических упражнений.

Профессор Аччили из Колумбийского университета (США) предложил теорию дедифференцировки островковых В-клеток, предполагающую, что островковые В-клетки у пациентов с диабетом 2 типа не подвергаются истинному апоптозу на ранних стадиях заболевания, а находятся во временном состоянии покоя под воздействием таких факторов, как переедание, гиподинамия, ожирение, стресс и гипергликемия. После коррекции этих факторов некоторые островковые В-клетки могут восстановить свою способность секретировать инсулин. Эта теория привлекла внимание учёных.

Как эффективно защитить функцию островков

Выберите препараты, способные защитить функцию островков. К числу признанных в настоящее время препаратов, способных защитить функцию островков, относятся инсулин, агонисты рецепторов ГПП-1, ингибиторы SGLT-2, метформин, ингибиторы α-глюкозидазы, тиазолидиндионы и т. д.

Разумный выбор продуктов питания или пищевого кондиционирования. Основным условием контроля диабета с помощью нутрициологии является регуляция метаболического баланса энергии, а затем защита и восстановление функции островковых В-клеток и удовлетворение особых физиологических потребностей. Экспертный консенсус однозначно указывает на то, что специальные пищевые добавки, прошедшие проверку, могут использоваться для пищевого кондиционирования, контроля уровня сахара в крови, снижения нагрузки на островковые В-клетки и защиты функции островковых клеток. Основные продукты питания должны представлять собой смесь грубого и мелкого зерна, а богатый грубым зерном рацион и овощи лучше защищают функцию островковых клеток.

Умеренные физические нагрузки.Физические упражнения способствуют поступлению большего количества сахара из крови в клетки для использования, что снижает уровень сахара в крови, уменьшает резистентность к инсулину, улучшает токсическую реакцию гипергликемии на В-клетки и косвенно защищает функцию островков.

Недавно в эндокринную амбулаторную клинику обратились двое пациентов с диабетом, господин Чжан и госпожа Лю. Господину Чжану 31 год, индекс массы тела (ИМТ) 26 кг/м², а госпоже Лю 48 лет, ИМТ 24 кг/м². Диабет у обоих диагностирован впервые, но планы лечения у них разные.

Случай 1: Интенсивная терапия инсулином привела к клинической ремиссии диабета

У г-на Чжана в течение трёх месяцев наблюдались сухость во рту и частое мочеиспускание, а уровень глюкозы в крови, взятой из пальца натощак в клинике, составил 13,0 ммоль/л. Он обратился в больницу для диагностики и лечения, и дальнейшие анализы показали уровень глюкозы в крови натощак 15,8 ммоль/л, гемоглобин A1c 12,4%, липиды крови: холестерин 5,4 ммоль/л, триглицериды 2,6 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности 3,6 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности 0,9 ммоль/л. Стандартный анализ мочи показал ++++ глюкозурию, С-пептид натощак 0,27 ммоль/л. Функция печени и почек не была существенно нарушена.

Из результатов анализов следует, что у г-на Чжана был значительно повышен уровень сахара в крови, а также у него наблюдались нарушения липидного обмена и ожирение.

Учитывая состояние г-на Чжана на тот момент, наш план лечения заключался во временном проведении интенсивной инсулинотерапии.

Услышав о необходимости инсулина, г-н Чжан решительно отказался, заявив, что ему всего лишь чуть больше тридцати, чувствует себя неплохо, и его состояние не настолько серьёзно, чтобы нуждаться в инсулине. Более того, если он начнёт принимать инсулин сейчас, ему придётся делать это пожизненно, как это сделали несколько пациентов с диабетом в его окружении.

Чтобы объяснить г-ну Чжану текущий план лечения, врач привёл метафору: сравнил его островковые В-клетки с лошадью, которая из-за многолетней работы на плохих дорогах (высокая глюкозотоксичность и высокая липидотоксичность) уже находится в состоянии вялости и истощения. Для того, чтобы лошадь работала лучше, наиболее эффективный метод — это не просто её достаточно кормить или менять подковы (используя различные пероральные гипогликемические препараты) и т. д., а ей необходим больший отдых, снижение нагрузки и полноценный отдых.

В это время наилучшим способом является аренда другой лошади (внешний инсулин), которая возьмет на себя часть работы и выполнит восстановительные работы (снижение уровня сахара в крови, регулирование уровня липидов в крови, снижение веса). После некоторого отдыха, если всё идёт хорошо, лошадь может вернуться в относительно нормальное рабочее состояние (контролируя уровень сахара в крови только с помощью диеты и физических упражнений), а если состояние ухудшится, ей потребуется всего один или два вида пероральных гипогликемических препаратов для контроля уровня сахара в крови. Если же принудительно применять несколько пероральных гипогликемических препаратов, это всё равно что подгонять лошадь, заставляя её бежать быстрее, что наносит непоправимый вред.

Услышав эту метафору, г-н Чжан с готовностью принял краткосрочный план интенсивной инсулинотерапии. Месяц спустя, когда он вернулся на повторный осмотр, доза инсулина у г-на Чжана значительно снизилась по сравнению с началом, а благодаря усилению физических упражнений и сокращению потребления пищи, его вес также значительно снизился. Поэтому инсулин был отменён и для контроля уровня сахара в крови был переведён на метформин. Два месяца спустя, поскольку измеряемый уровень сахара в крови не был высоким, метформин был отменён, и самоизмеренный уровень сахара в крови всё ещё не был высоким (сахар крови натощак). &<6,1 ммоль/л, постпрандиальный уровень сахара в крови через 2 часа &<7,8 ммоль/л). Через три месяца повторно проверили гемоглобин A1c, он составил 6,1%, что соответствует состоянию клинической ремиссии диабета.

Случай 2: Пероральный метформин вместо инъекции инсулина

Во время медицинского осмотра у г-жи Лю был обнаружен уровень сахара в крови натощак 7,8 ммоль/л, и она обратилась в больницу за консультацией.Дальнейшие исследования показали уровень сахара в крови натощак 8,2 ммоль/л, постпрандиальный уровень сахара в крови через 2 часа – 10,0 ммоль/л, гемоглобин HbA1c – 7,5%. Общий анализ мочи: глюкозурия ++, С-пептид натощак – 0,4 ммоль/л. Функция печени и почек без существенных отклонений. Специфических заболеваний в анамнезе не было.

Учитывая состояние г-жи Лю, ей был назначен план лечения, включающий приём метформина по 0,5 г перорально два раза в день. Услышав этот план, г-жа Лю отказалась и запросила инсулинотерапию, поскольку слышала от окружающих, что метформин вреден для почек, в то время как инсулин не оказывал никакого влияния на печень и почки и был абсолютно безопасен.

Выслушав просьбу госпожи Лю, врач терпеливо объяснил ей: уровень сахара в крови у неё не слишком высокий, а функция островков поджелудочной железы хорошая. Лошадь в её теле немного устала, и пока её кормили (используя гипогликемические препараты), она могла нормально функционировать, не нуждаясь в инсулинотерапии. Хотя инсулин не оказывает негативного влияния на печень и почки, из-за его сильного гипогликемического эффекта он может легко привести к гипогликемии, которая для больных диабетом опаснее гипергликемии. Кроме того, инсулин стимулирует синтез жира и увеличивает вес, поэтому госпоже Лю не рекомендуется инсулинотерапия.

Метформин в настоящее время признан во всем мире препаратом первой линии для лечения диабета 2 типа и не оказывает вредного воздействия на почки. Многие считают, что метформин вредит почкам, главным образом из-за диабетической нефропатии, вызванной недостаточным контролем уровня сахара в крови, и эта причина не связана с применением метформина.

Лучшее лекарство – то, которое подходит именно вам.

Пациенты с диабетом находятся в разных состояниях и нуждаются в разных планах лечения. Индивидуальные планы лечения должны разрабатываться с учетом каждой конкретной ситуации. Как и в случае с двумя упомянутыми выше пациентами, г-н Чжан, несмотря на свой молодой возраст, страдает от слишком высокого уровня сахара в крови и не может временно принимать гипогликемические препараты, поэтому ему требуется кратковременная терапия. инсулин Интенсивное лечение, результаты которого очень хорошие. В итоге он смог контролировать уровень сахара в крови только с помощью диеты и физических упражнений, достигнув состояния клинической ремиссии диабета.

Поскольку уровень сахара в крови у г-жи Лю невысокий, она может контролировать его с помощью одного перорального гипогликемического препарата. Если ей удастся увеличить физические нагрузки и похудеть, она также сможет достичь клинической ремиссии. Лучше всего то, что подходит именно вам. Пожалуйста, не следуйте слепо рекомендациям других и не ходите в аптеку за лекарствами, которые вам порекомендовали. Если у вас есть проблемы с повышением уровня сахара в крови, как можно скорее обратитесь к эндокринологу. Чем раньше начнётся лечение, тем лучше будет эффект.